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Healing Concerns (Technician)
Andrea Michelle
2024-07-03T05:38:37+00:00
Technician Healing Concern
Submitted to RMI
Today's Date
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Submitter Name
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Submitter Email
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Submitter Phone
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Technician Name
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RMI Certcode (This is the same as your TU login username, also printed on your Technician Certificate)
*
Tatt2Away Center Business Name
*
Tatt2Away Center Address & City
*
Tatt2Away Center State or Province
*
Tatt2Away Center Region (if applicable)
Tatt2Away Center Country
Client and Tattoo Description
Client Age
*
Client Gender
*
Client Genetic Ethnicity
American Indian or Alaskan Native
Asian
Black or African
Hispanic
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
White
Enter Clients Total KD Score
*
Tattoo Location
*
Tattoo Description
*
Estimate date of Session Tattoo was finished on
*
Provide the following contact information ONLY when the client desires direct contact with RMI.
Client Name
*
Residence address & City
Residence State or Province
Residence Country
Clients Email
Client Phone Number
Instigating Treatment and Healing Concerns
Which TEPR treatment session in the planned series instigated the healing concern?
Instigating Session in Series
*
First
Second
Third
Fourth
Fifth
Sixth
Number of Tegulae Excised
*
Prior Treatment Date {where applicable)
*
Instigating Treatment Date
*
Healing Concern Date
*
Healing Concern Description
*
Photographic Record
All Available photographs MUST be submitted. Photographs submitted by technicians are expected to be high quality: high resolution, in focus, and uniformly lite. Immediate PRE- and POST-treatment photographs taken during EACH treatment session are part of every TEPR protocol. At a minimum, these photographs will be available and must be submitted.
Instructions for submitting photographs and data forms.
Please change the file names from the earliest "01" to the latest to keep them in sequence before uploading.
Treatment Photos (taken by the Technician)
*
Choose File
Healing Photos (taken by the Technician)
*
Choose File
Healing Photos (taken by the Client)
*
Choose File
Consultation and Treatment Data Forms
Upload the following Tatt2Away forms for the client and their treatment. Make sure these are copies of the SIGNED documents you scanned or photographed.
Client History and Status (CHS1, CHS2)
*
Choose File
Informed Consent and Release (ICR1, ICR2)
*
Choose File
Treatment Plan (TP)
*
Choose File
Treatment Record (TR)
*
Choose File
Technician Evaluation and Comments
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